様式第５号（第５条関係）
有料施設使用申請書兼使用料免除申請書
年　　月　　日　　
羽村市公園等指定管理者　　宛
（ウイングパーク）　　　
　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
自宅電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　		
有料施設の使用を次のとおり申請します。　　　　　　　　　還付の場合は申請者への振込のみとなります。
使用日時	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　　分から	
		午前
午後	時　　　分まで	
	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　　分から	
		午前
午後	時　　　分まで	
	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　　分から	
		午前
午後	時　　　分まで	
	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　　分から	
		午前
午後	時　　　分まで	
	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　　分から	
		午前
午後	時　　　分まで	
使用施設	□武蔵野公園：　□野球場　□テニスコート（□1面　□全面）
□あさひ公園：　□ソフトボール場
□富士見公園：　□陸上競技場　□ソフトボール場（□A　□B　□C）
□テニスコート（□1面　□2面　□3面　□4面　□全面）
□クラブハウスミーティングルーム(□第一　□第二)
□宮の下運動公園：　□野球場　□ソフトボール場　□サッカー場
□堰下レクリエーション広場：　□芝生広場　□テントサイト　
□営火場（□第１　□第２　□第３　□貸切）	
使用器具	□ベース一式　　□ラインカー　　□ゴールネット　　□その他　(　　　　　 　　　）	
使用目的	　	
使用予定人員	人　	特別設備の持込み	□する　　(　　　　　　　　　　　　　)
□しない	
夜間照明	□使用する　　(　　　時間×　　　面×　　日＝　　　時間)　　□使用しない	
以下は減額・免除申請する場合のみ記入してください。
団体代表者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
申請理由	　	
□許可	□　全額免除

□　一部免除	　　　　羽村市立公園条例施行規則
根拠：
　　　　第10条第1項第(1・2・3・4・5・6・7・8・9・10・11・12・13)号による	
□不許可	上記に該当しないとき	

使用料	備考	受付	　	
施設使用料　　　　　　　　　　　　　　円

付属器具使用料　　　　　　　　　　　　円	　	承認書受付	　	
		係	係長	課長	
		　	　	　	
給付金額	施設使用料　　　　　　　　夜間照明使用料
円(減額75％・50％・25％・0％)＝　　　　円