様式第７号（第１１条関係）
有料施設使用変更等申請書
年　　月　　日　　
　羽村市公園等指定管理者　　宛
（ウイングパーク）　　　

団体名　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
自宅電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　有料施設の	使用条件の変更

使用の取消し	をしたいので、次のとおり申請します。	

使用公園	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　分から	午前
午後	時　　分から	
	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　分から	午前
午後	時　　分から	
	年　　月　　日(　　曜日)	午前
午後	時　　分から	午前
午後	時　　分から	
使用施設	□武蔵野公園：　□野球場　□テニスコート（□1面　□全面）
□あさひ公園：　□ソフトボール場
□富士見公園：　□陸上競技場　□ソフトボール場（□A　□B　□C）
□テニスコート（□1面　□2面　□3面　□4面　□全面）
□クラブハウスミーティングルーム(□第一　□第二)
□宮の下運動公園：　□野球場　□ソフトボール場　□サッカー場
□堰下レクリエーション広場：　□芝生広場　□テントサイト　
□営火場（□第１　□第２　□第３　□貸切）	
変更事項	□	取消し理由	　	
	□	夜間照明料
追加	午後　　　時から　午後　　　時まで　　　(　　　時間)	
	□	その他	　	
　羽村市長　宛　※還付金については、下記の口座へ振込をお願いします。　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店　　普・当　
口座番号　　　　　　　　　口座名義　　　　　　　　　　　　フリガナ　　　　　　　　　　　	
追加使用料	円　　　　　　	
還付金額	既グラウンド使用料等　　　　既夜間照明使用料
　　　　　　　　　　円　＋　　　　　　　　　　円　＝　　　　　　　　　　　円	

金額	備考	受付	　	
使用料の増減	□　有　　□　無	　	承認書交付	　	
既納付金額	円		係	係長	課長	
還付金額	円		　	　	　	
追加金額	円